Ring oss: 08 - 560 518 80

Intagningsförfrågan

VÄLKOMMEN ATT ANSÖKA OM PLACERING PÅ KURÖN
Viktigt att tänka på:
·    Klienten skall vara avgiftad.
·    Om klienten har medicinering krävs medicin för tre (3) dagar, medicinlista och aktuella recept. Mailadress: kuron@fralsningsarmen.se eller faxnr: 08-560 514 05.
·    Ett utlåtande från behandlande läkare krävs. (Använd gärna formuläret på vår hemsida ”utlåtande”.)
Övrigt:
·    Klienten skall ha fickpengar för vistelsen. Dessa kan sättas in på vårt konto och administreras enligt överenskommelse. (Använd PG 4378659-9 och märk med namn eller personnummer.)
·    Vi hämtar från avgiftningsklinikerna i Stockholm måndagar och onsdagar efter överenskommelse.
·    Vi hämtar vid flyg eller tåg efter särskild överenskommelse. För södra Sverige kan hämtning, under sommartid, ske även vid Sandvikens ångbåtsbrygga i Enhörna/Södertälje .

 

 

Klients personuppgifter
Förnamn
Efternamn
Adress
Postnummer*
Stad*
E-post
Personnummer*

Placerande handläggare
Förnamn*
Efternamn*
E-post*
Telefonnummer*
Fax*

Faktureringsuppgifter
Placeringsmyndighet*
Referens*
Gatuadress/Box*
Postnummer*
Postort*
Kontaktuppgift till övriga handläggare*
Var ska klienten läkarundersökas och avgiftas*

Kontaktuppgifter till Behandlande läkare
Förnamn
Efternam
Sjukvårdsinrättning
epost
Telefonnummer*
Särskilda vårdbehov exempelvis smittskydd
Placeringstid från datum (minsta tid 1 månad)*
till*
Datum för vårdplanering kring klient

Jag har tagit del av Kuröns föreskrifter kring medicin och recept
(obligatorisk)