Ring oss: 08 - 560 518 80

Utlåtande

Utlåtande av behandlande personal
Förnamn*
Efternamn*
Adress
Postnummer
Stad*
Personnummer*
Missbruk*
Senaste missbruksperiod*
Avgiftad sedan*

Somatisk status*
Fysisk status*
Psykisk status*

Särskilda upplysningar
Ep:
Dt:
Blodsmitta:
Tål antabus:

Funktionsstatus
Orienterad
Vårdförlopp
Tillfällig medicinering t.o.m.*
Kontinuerlig medicinering*
Drogtester
Övriga upplysningar
Vårdande instans
Datum*
Ort*
Utfärdad av (namn och titel)*